Видове операции на лимфните възли при рак на гърдата

Ракът на гърдата се разпространява най-вече, следвайки пътя на отток на лимфата от гърдата. При над 90% от туморите оттичането се осъществява към лимфните възли под мишницата (аксилата). За това и към момента задължителен елемент от оперативното лечение на карциномите на гърдата е хистологичното определяне на наличието на метастази в лимфните възли в аксилата. Важно е да се знае, че към момента няма доказан образен метод, било то ядрено-магнитен резонанс или ПЕТ скенер, който да може да замести хистологичното изследване на цял лимфен възел в оценката за наличието на метастази. 

Опрациите на лимфните възли в аксилата в зависимост от броя и начина на премахването им и включени в европейските препоръки са:

• аксиларна дисекция на лимфните възли – включва премахването на поне 10 лимфни възела
• сентинелна дисекция/биопсия на лимфни възли – включва премахването на 1-3 лимфни възела

Извършването на т.н. самплинг на аксилата  представлява премахването на 4-6 възела от аксилата на случаен принцип при пациенти без клинични (в т.число и ехографски) данни за метастатични лимфни възли. Този метод към момента не е залегнал като алтернативен на сентинелната биопсия в Европейските препоръки, въпреки че има проучвания, които сравнявайки го със сентинелната биопсия, установяват, че е достверен в определяне статуса на акислата. Ако и трите метода обаче са достоверни в определяне на наличието на метастази в лимфните възли, особено при пациенти с клинично негативна аксила (без данни за метастази в лимфните възли), то следва решението за това кой метод да изберем, да бъде на базата на това, кой метод ще ни осигури най-добро качество на живот.

Наличието и броят на лимфни възли в аксилата (подмишницата) е индивидуална особеност на всеки човек. За едни премахването на 10 лимфни възела може да значи, премахването на почти всички такива и прекъсването на възможността на отток на лимфа от ръката. За други премахването на 10 лимфни възела може да не се отрази по никакъв начин и лимфата да има достатъчно алтернативни пътища за отток. Липсата на възможност за оттичане на лимфа от ръката, води до появата на лимфедем – натрупване на лимфна течност и оток на ръката. Това усложнение има различни определения и съответно е трудно честотата му да бъде ясно дефинирана. Едно от по-широко използваните определения е увеличаване с повече от 10% на обема на ръката, повече от 3 месеца след операцията. След извършване на пълна аксиларна дисекция честотата на лимфедема варира от 36.1% до 75.4%. От значение за появата му е не само вида на операцията на гърдата и в аксилата, а също и прилагането на лъчетерапия и химиотерапия. 

Лечението на лимфедемът е изключително трудно и включва мануален дренаж, носенето на пристягащ ръкав и дори оперативното възстановяване на лимфните пътища. В повечето случаи тези методи могат да се постигнат само поддържане на определена степен на отока. Най-щадящият подход относно появата на лимфедем е недопускането да се появи. Такъв подход е провеждането на ограничена дисекция на лимфните възли в аксилата- сентинелната дисекция на лимфните възли.

За да се идентифицират онези лимфни възли, които са първи по пътя на разпространение на туморните клетки в тялото могат да се приложат различни методи,  в зависимост от маркиращото вещество и начина му на откриване. Маркиращото вещество се инжектира около ареолата или около тумора в деня преди операцията или преди самото начало на операцията и може да бъде:

• радиоактивен технеций
• индоцианиново зелено
• синьо багрило – патент блау или индиго кармин
• магнитни частички


Важно е да се отбележи, че прилагането на двойно маркиране повишава точността на метода. Например комбинацията на технеции с патент блау или на индоцианин с индиго кармин. Не се препоръчва самостоятелното прилагане само на синьо багрило.

Дали в първите лимфни възли по пътя на разпространение на тумора (сентинелни) има метастази е от голямо значение за последващото лечение и ни дава ясна информация до къде в своето развитие е стигнал туморът.

• Ако в първите един до три сентинелни лимфни възела няма метастази, то премахването на повече лимфни възли не е необходимо. Това спестява множество усложнения на пациента от операцията и най-вече намалява в голяма степен риска от появата на лимфедем или оток на ръката;
• Ако в първите един до три лимфни възела един или два са с метастази, то също не е необходимо извършването на аксиларна дисекция, тоест премахването на още лимфни възли, но това трябва да бъде коментирано с лъчетерапевт, тъй като той задължително трябва да включи в обема на облъчването и региона на аксилата (подмишницата);
• Ако в първите три лимфни възела има 3 възела с метастази, това налага извършването на аксиларна дисекция, въпреки риска от поява на лимфедем.


Провеждането на сентинелна дисекция на лимфните възли е създадено за да намалява рисковете. 

След тази процедура рискът от поява на лимфедем на ръката е между 6% и 13% в сравнение с до над 70% при аксиларната дисекция. Някои от използваните вещества могат да предизвикат алергични реакции, например синьото багрило патент блау. Сентинелното маркиране с радиоактивен технеции е най-използваният и най-проучваният метод. Още през 2004 година излиза проуване доказващо, че този метод с прилагането на 12 MBq of 99mTc-HAS е безопасен дори и при бременни жени с рак на гърдата. С това рисковете от провеждането на сентинелната биопсия са всъщност и рисковете от всяка една оперативна интервенция – кървене, инфекция, образуване на следоперативен сером и лимфедем, но в много по-малка степен.