Types_operations_1200x550

    Видове оперативни интервенции

      • По-долу ще представим видовете процедури, които може да се приложат за да се осигури пълно отстраняване на ендометриозата и за освобождаването на засегнатите от ендометриоза органи.
        Често заболяването е мултиорганно, засягайки повече от един орган и/или анатомични дялове, затова се налага прилагането на различни процедури и работа в различни области. Това води до повишаване на сложността на операцията и комплексно отношение между ползите и рисковете.
        Ексцизирането на дълбоката ендометриоза изисква отваряне на ретроперитонеума (пространството между тазовите кости и перитонеума, където се помещават важни структури като кръвоносни съдове, нерви, лимфни възли). С отварянето на ретроперитонеалното пространство трябва да се идентифицира и изолира уретера/уретерите и да се отграничат т.нар. безсъдови пространства. Подчертава се отново близостта на органи от екстрагенитален произход, които могат да бъдат ангажирани от ендометриозата, съответно при необходимост от разширяване на операцията се свиква мултидисциплинарен екип според засегнатите структури (коремен хирург, уролог и др.). В случаите на засягане на екстрагенитален орган, което не застрашава непосредствено здравето и живота на пациентката, е необходимо получаването на информирано съгласие за съответната оперативна намеса. Това налага извършването й в последващ етап. Предоперативната диагностика е от особено значение за намаляване на вероятността от необходима реоперация.

      • Както бе споменато, абсолютна индикация за операция на яйчникова ендометриоза се явява съмнение за доброкачествеността на формацията (рядко събитие, <1%). Индикация за оперативно лечение може да бъде и атипичен вид на кистата, болезненост и увеличаване на размера й на фона на медикаментозна терапия, както и при необходимост от асистирана репродукция в случай, че кистата се явява пречка в извършването на процедурата. Друга причина за оперативно лечение е контраиндикация за стартиране на медикаментозна терапия при симптоматични пациенти.
        Класическият оперативен подход включва дрениране на кистичното съдържимо и отстраняване на капсулата (стрипинг). Това е методиката, която наличната статистика към момента показва, че има най-нисък риск от рецидив на кистата.  
        Всяка операция потенциално редуцира яйчниковия резерв, затова трябва да се обмисли използването на комбиниран подход – предоперативна или следоперативна медикаментозна терапия и/или замразяване на яйцеклетки, особено при млади момичета.  Редица научни публикации потвърждават, че опита на хирурга и използваната от него техника са ключови в опазването на яйчниковата тъкан и съответно минимално намаляване на яйчниковия резерв. При наличие на малки ендометриозни формации в яйчниците, понякога се препоръчва само да бъдат дренирани без да се премахва капсулата им. Алтернативни подходи при рискови за значителна редукция на яйчниковия резерв пациентки са третирането на капсулата с лазер, плазма или склерозираща течност. Тези техники целят да унищожат жизнеспособните ендометриозни клетки на капсулата, без да засягат подлежащата яйчникова тъкан, затова и се свързват с по-нисък риск от засягане на резерва. Недостатък на тези техники са липсата на хистологична верификация на диагнозата и по-високия процент рецидиви.  Рискът от сериозно намаляване на яйчниковия резерв се увеличава при пациенти с предходни операции върху яйчниците, както и при двустранно засягане на яйчниците. Тези случаи се явяват риск, макар и малък (1-2 %), за по-ранно навлизане в менопауза.

      • Пикочен мехур.
        Ендометриозата на пикочния мехур се лекува лапароскопски, като ендометриозните огнища се отстраняват – в случай на повърхностно засягане на стената на пикочния мехур техниката включва само повърхностно изрязване на лезията (шейвинг), а при по-дълбоко засягане с ангажиране на мускулния слой на мехура се прави резекция до здрава тъкан с последващо поставяне на уретрален катетър за период от 2 или 3 седмици. Ако ендометриозата е локализирана в терминалния/интравезикалния край на уретера може да се наложи и резекция на засегнатата част с  на уретера с реимплантация на същия. В тези случаи освен поставянето на катетър в пикочния мехур се поставя и уретерален стент. Този тип мултидисциплинарни операции се извършват с екип, включващ и специалист по урология с опит в ендоскопската хирургия

      • Ретроцервикална област – утеросакрални връзки, влагалище, ректовагинална преграда, параметрии (страничните връзки на матката), уретер.
        Ендометриозно огнище на задна влагалищна стена е изолирана от матката и от дебелото черво лезия (понякога е повърхностно прилепена към червото). При дълбоко засягане на влагалищната стена лезията се ексцизира (изрязва) до здрава тъкан с последващо зашиване на влагалището. Това изисква въздържание от полови контакти за срок не по-кратък от 2 месеца с цел правилно заздравяване на раната.
        Ретроцервикална област и параметрии. Засягането на тези структури, едностранно или двустранно, изисква хирургично идентифициране, изолиране и постоянно визуализиране на уретерите с цел тяхното предпазване поради анатомичната им близост. Когато ендометриозните лезии директно засягат уретера, може да предизвикат неговото стесняване с последващо нарушение във функцията му или във функцията на съответния бъбрек. В някои случаи  освобождаването му от ендометриозата го отбременява и възстановява функцията му, но при дълбоко засягане и непоправими лезии може да се наложи резекция на засегнатия сегмент с последваща анастомоза (уретер към уретер) или реимплантация (уретер към пикочен мехур). В тези случаи могат да бъдат поставени уретерален стент и катетър в пикочния мехур за клинично необходимия срок. Ако предоперативно се докаже непоправима загуба на бъбречната функция (на засегнатия бъбрек) може да се предложи едновременното извършване и на нефректомия (премахване на увредения бъбрек) и уретеректомия (премахване на съответния увреден уретер). В случаите когато се налага операция в параметрите или предоперативно е установен променен ход на уретера, използваме багрило, наречено индоцианин грийн, което поставяме в уретерите непосредствено преди началото на операцията. При осветяването му с определена светлина,  уретерът свети в ярко зелено. Това улеснява значително проследяването му по време на операцията, както и оценката за степента на засягането му от ендометриоза. Този подход има редица предимства - скъсява оперативното време, намалява значително риска от увреждането му и намалява необходимостта от дисекция.За прилагането на индоцианин грийн е необходима съвременна, високоспециализирана апаратура, с каквато е оборудвана операционната ни зала.
        В параметриите се помещават редица важни нервни влакна, които се насочват и инервират пикочен мехур, влагалище и ректум, затова хирургичното отстраняване на ендометриозни лезии в параметриите изисква специфични умения и голям опит за да се минимизира риска от неврологична увреда. Основен наш подход при операции в тази област е т.нат. “nerve-sparing surgery”, т.е. ние се стремим максимално да съхраним инервацията в малкия таз и да отделим и запазим нервните влакна, които са в близост до ендометриозното огнище.
        Оперативната интервенция в тази област е изключително прецизна и комплексна, насочена главно в цялостно премахване на ендометриозата при запазване на важните структури, разположени тук. Понякога ендометриозата директно и непоправимо засяга нервните влакна и метод на избор би бил оставянето на този малък участък от ендометриоза с цел запазване на нервната функция. В противен случай радикалността на операцията може да доведе до засягане на нервните влакна. Изборът се води от най-доброто за пациента при оценка на риска и ползата. Трябва да се подчертае, че случаите с неврологично засягане от ендометриоза (преди операция) са придружени с различна степен страдание на пациента – уринарни смущения (често уриниране, чувство за непълно изпразване на пикочния мехур), чревни смущения, сексуална дисфункция (невъзможност за достигане до оргазъм, намалено либидо, вагинална сухота), затруднение и болка при стоене в право положение и ходене. При прецизно и добре извършена оперативна интервенция с цел отбременяване на нервните влакна се постигат отлични резултати, особено с намаляване на болковия синдром и възстановяване на функцията на увредения орган. Обикновено нервите се възстановяват бавно и понякога може да отнеме месеци до пълно подобрение, а в немалко случаи може да се усети временно влошаване на симптомите в ранния следоперативен период. В някои случаи провеждането на физиотерапия и рехабилитация би било удачно допълнение към лечението.

      • Чревната ендометриоза може да се третира с различни оперативни подходи:
        •        Повърхностно изрязване (шейвинг, shaving) – повърхностно отстранване на ендометриозното огнище, което е ангажирало само външната част от червото, без да навлиза в него. При този вид лечение не се изрязва чревната стена;
        •        Дискоидна резекция – при по-дълбоко разположени в чревната стена лезии. Изрязва се само тази част от червото, в което се намира ендометриозата, а здравите краища се зашиват, възстановявайки чревния интегритет;
        •        Сегментна резекция – сегмент от червото, в който се намира ендометирозният възел се изрязва с последващо възстановяване на двата края на червото (анастомоза). 
        Изборът на техника зависи от параметрите на инфилтриращия възел:
        •        Размери на лезията (дължина, ширина, степен на инфилтрация в стената);
        •        Локализация на лезията (засегнат сегмент и отстояние от аналния канал);
        •        Процент от циркумференцията на червото, обхваната от ендометриоза;
        •        Степен на стеноза (стеснение на червото);
        •        Брой на лезиите.
         
        Изборът на техника се определя от проведените предоперативни изследвания – клиничен преглед и ултразвук, с/без ЯМР или други тестове. Понякога, по време на операция, може да се промени планът след като се визуализира директно лезията/лезиите.
        Шейвинг процедурата включва изрязване на повърхностно инфилтриращия възел. Дискоидната резекция се провежда при по-дълбоко инфилтриращи, с малък размер лезии и включва използването на трансанален механичен съшивател. Това са апарати, които напълно автоматично и в един етап извършват зашиването и изрязването на засегнатия участък. Този подход осигурява максимална сигурност относно здравината на шевната линия и има най-малък риск от усложнения.
         Сегментната резекция се извършва при дълбока ендометриоза с големи размери и/или при наличие на повече от 1 лезии и включва използването на механични съшиватели, както и минилапаротомия (коремен разрез с дължина 3-5 см) за завършване на операцията. По време на операцията се извършва оценка с индоцианин грийн на двата края на червото, които ще бъдат съединени. Поставено интравенозно, багрилото оцветява кръвоносните съдове в зелено и улеснява оценката на кръвоснабдяването и храненето на чревната стена. Доброто кръвоснабдяване на двата анастомозирани края на червото е от основно значение за правилното заздравяване. Оценката с индоцианин грийн  ни дава възможност да намалим максимално поцентът усложнения, свързани с непълноценното зазадравяване на анастомозата  Обикновено захранването след операция става скоро, но в някои случаи може да се наложи първоначално парентерално хранене (венозно). Нуждата от стома (илеостома, колостома) за временно, външно отвеждане на фекалиите с цел протекция на червото е рядка (<5%) и е възможно да се извърши при: едновременното извършване на чревна и вагинална резекция (поради анатомичната им близост), при много ниско разположени лезии и ниски резекции или при наличие на напрежение при извършването на анастомозата. Обикновено стомата се задържа за срок не по-дълъг от 2 месеца и възстановяването на пасажа изисква втора операция, която не изисква допълнителен разрез.

      • Лечението на инфилтриращата в коремната стена ендометриоза се извършва чрез разрез в областта на възела, който в повечето случаи достига в дълбочина само до слоевете, които възелът засяга, без да се налага отваряне на коремната кухина . В случаите с големи лезии и по-обширното изрязване на коремната стена може да се наложи поставянето на платно (меш)  за допълнително подсилване на оперативната реконструкция. За разлика от лапароското лечение, тук упойката може да варира с възможност за регионална анестезия.

      • Лапароскопията е златният стандарт както за диагностика, така и за лечение на перитонеалната ендометриоза. Основната ѝ цел е да отстрани ендометриозните лезии, като същевременно се щади околната тъкан, особено при жени, които искат да запазят фертилитета си. Основните хирургични методи са:
        Ексцизия (изрязване)
         Целта е пълно изрязване на лезиите заедно с малко количество здрава тъкан около тях. Предимствата на този подход са по-добра дългосрочна ефективност, по-малък риск от рецидив и по-добро облекчаване на болката. Изисква се по-голяма хирургична експертиза и опит, особено при близост до различни органи (червата, пикочния мехур, уретерите), които могат да се наранят при ексцизията.
        Аблация (изгаряне)
        Представлява повърхностно унищожаване на лезиите чрез различни източници на енергия, разрушаваща клетките. Най-честите методи са чрез електрокоагулация (биполярна/монополярна енергия), лазер (напр. CO₂ лазер) или аргонова плазмена коагулация. Предимствата на този вид лечение са по-кратко време на операцията и по-малък риск от увреждане на тъканите. Недостатъците са, че енергията може да има повърхностно действие и може да не премахне цялата лезия, което се свързва с по-голям шанс за рецидив
        Комбиниран подход (аблация + ексцизия)
         В някои случаи може да се използват и двете техники, в зависимост от разположението и вида на лезиите. Изборът на метод зависи от дълбочината и разпространението на лезиите, локализацията (напр. близост до чувствителни структури),целите на лечението – контрол на болка, възстановяване на фертилитет и др. и най-вече от опита на хирурга. След премахване на лезии може да се използват различни бариери срещу сраствания.Рискът от рецидив е 20–40% след 5 години, особено при непровеждане на поддържаща хормонална терапия след операцията.
        Ние извършваме изключително ексцизия на перитонеалните ендометриозни огнища и в редки случаи комбиниран подход - ексцизия и аблация.

      • Ендометриоза на диафрагмата може да бъде ефективно третирана с лапароскопски подход. В повечето случаи това са повърхностни перитонеални лезии, които могат да бъдат коагулирани, по-рядко се наблюдава по-дълбока инфилтрация, която може да наложи частична резекция (перитонектомия). При доказано засягане на бял дроб и плевра се налага операция от специалист по гръдна хирургия – интервенция, която не засяга това информирано съгласие.

      • Лечението на аденомиоза е една от най-обсъжданите теми в международната научна литература.
        Както при другите форми на ендометриоза, лечението е насочено към  симптоматични пациенти и/или такива с безплодие.
        За пациенти, които не планират бременност, същата медикаментозна терапия, която обикновено се използва за лечение на тазова ендометриоза, може да се използва, макар и с по-несигурен успех (перорални прогестини, хормонална спирала, перорални естроген-прогестини, аналози на GnRH).
        Освен това, при пациенти, които вече са завършили своите репродуктивни намерения или са в напреднала перименопаузална възраст, може да се обмисли възможността за дефинитивна операция (хистеректомия с/без яйчниците).
        Тези възможни варианти на лечение не са индицирани при пациенти с желание за бременност.
        Най-голямата трудност е свързана с невъзможността за адекватно и пълно хирургично отстраняване на аденомиозната тъкан, особено при дифузните форми (дифузно и в различна степен засягат стената на матката), но и при фокалните (огнищни) форми поради липса на капсула, т.е. на равнина на отделяне от нормалната миометриална тъкан, което предполага по-големи трудности и рискове (риск от руптура на матката по време на бременност) дори дълго време след самата операция.

      • Всички хирургични процедури, описани по-горе, представляват консервативни интервенции при пациенти, предимно в репродуктивна възраст и са насочени към възстановяване на нормалната тазова анатомия, с цел намаляване на болката и подобряване на качеството на живот, както и увеличаване на шансовете за забременяване (спонтанно или чрез АРТ). При симптоматични пациенти в по-напреднала възраст, или при такива, които са завършили своите репродуктивни планове и не се повлияват от медикаментозна терапия или имат противопоказания за нея, вариант остава дефинитивното лечение чрез отстраняване на матката (тотално) с или без яйчниците. За да се постигне добър резултат спрямо симптомите и да се намали до минимум рискът от рецидив е задължително да се направи т.нар. тотална хистеректомия, при която се отстранява матката заедно с маточната шийка и маточните тръби. Установено е, че една от най-честите локализации на ендометриозни лезии е именно задната повърхност на маточната шийка в областта на сакроутеринните връзки и ако тя бъде оставена съществува висок риск от рецидив на заболяването. При по-млади жени е желателно да бъде запазен поне единия яйчник, за да се избегнат неблагоприятните ефекти от рязката и ранна менопауза. В някои случаи, при сериозно засягане на яйчниците, може да се предпочете подход с пълното им отстраняване и последващо назначаване на хормоно заместителна терапия (ХЗТ). Жените, приемащи ХЗТ след такава операция трябва да бъдат проследявани ежегодно с ехография за наличие на рецидиви.
Types_operations_840x476

Гледайте видео в което екипа на Ендометриоза центъра ни представя видовете процедури, които може да се приложат за да се осигури пълно отстраняване на ендометриозата и за освобождаването на засегнатите от ендометриоза органи. Често заболяването е мултиорганно, засягайки повече от един орган и/или анатомични дялове, затова се налага прилагането на различни процедури и работа в различни области. Това води до повишаване на сложността на операцията и комплексно отношение между ползите и рисковете.